Women in Mining Canada Trailblazer Award Nominee information / Information de la candidatePlease enter the Nominee's contact information. / SVP entrer les coordonnées de la candidate.Name / Nom(Required) First name / Prénom Last name / Nom Email address / Courriel(Required) Email / Courriel Confirm email / Confirmer le courriel Phone number / Numéro de téléphone(Required)Is this a self-nomination? / Est-ce une auto-nomination?(Required) Yes / Oui No / Non How did you hear about the Trailblazer Award? / Comment avez-vous entendu parlé du Prix Pionnière?(Required) Women in Mining Canada mailing list / Liste de diffusion de Women in Mining Canada Women in Mining chapter mailing list / Liste de diffusion d'un chapitre Women in Mining Women in Mining Canada social media / Médias sociaux de Women in Mining Canada Women in Mining chapter social media / Médias sociaux d'un chapitre Women in Mining Women in Mining Canada representative at a local event / Représentant(e) de Women in Mining Canada à un événement local Women in Mining chapter representative at a local event / Représentant(e) d'un chapitre Women in Mining à un événement local Communications from a community leader / Communications d'un leader communautaire Coworkers/colleagues / Collègues Friend or personal network / Ami(e)s ou réseau personnel Other Would you like WIM Canada to keep this nomination on file for up to three years? / Voulez-vous que WIM Canada conserve cette nomination dans ses dossiers pendant un maximum de trois ans?(Required)Any new nomination will replace the saved nomination, otherwise the saved nomination will be considered for the Award. / Toute nouvelle nomination remplacera la nomination enregistrée, sinon la nomination enregistrée sera prise en compte pour le Prix. Yes / Oui No / Non Would you like WIM Canada to submit this nomination to any applicable WIM Chapter awards? / Voulez-vous que WIM Canada soumette cette nomination à des prix applicables des chapitres WIM?(Required)Some WIM Chapters offer similar awards. If this nomination is eligible, WIM Canada will submit the nomination for the local chapter awards. Therefore, there would only be the need to nominate once to be eliglble for multiple awards. / Certains chapitres WIM offrent des prix similaires. Si cette candidature est admissible, WIM Canada la soumettra aux prix des chapitres locaux. Il suffit donc de soumettre une seule candidature pour être admissible à plusieurs prix. Yes / Oui No / Non Is the Nominee aware of this nomination? / La candidate est-elle consciente de cette nomination?(Required)WIM Canada will only communicate with the Nominator, unless the Nominee is declared the winner. However, WIM Canada will take extra care to ensure the Nominee is not made aware of the nomination if it is meant to be a surprise. / WIM Canada communiquera uniquement avec le/la nomnateur/trice, sauf si la candidate est déclaré gagnante. Cependant, WIM Canada veillera à ce que la candidate ne soit pas informée de la nomination si celle-ci est censée être une surprise. Yes / Oui No / Non Nominator information / Information du/de la nominateur/tricePlease enter the Nominator's contact information. / SVP entrer les coordonnées du/de la nominateur/trice.Name / Nom(Required) First name / Prénom Last name / Nom Email address / Courriel(Required) Email / Courriel Confirm email / Confirmer le courriel Phone number / Numéro de téléphone(Required)NominationPlease fill out the following section to submit the nomination documentation. / Veuillez remplir la section suivante pour soumettre la documentation de nomination.Nominee's CV / CV de la candidate(Required) Drop files here or Select files Max. file size: 1 GB, Max. files: 1. Cover letter / Lettre de présentation(Required) Drop files here or Select files Max. file size: 1 GB, Max. files: 1. Up to three (3) letters of support / Jusqu'à trois (3) lettres de support(Required) Drop files here or Select files Max. file size: 1 GB, Max. files: 3. Additional information / Information additionelleThis section is optional. The information will only be used in the case that the Nominee wins. / Cette section est facultatice. Les informations ne seront utilisées qu'en cas de victoire de la candidate.Short bio (max 250 words) about the Nominee / Courte biographie (max 250 mots) de la candidate Drop files here or Select files Max. file size: 1 GB, Max. files: 1. Photo of the Nominee / Photo de la candidate Drop files here or Select files Max. file size: 1 GB, Max. files: 1. Nominee's LinkedIn profile / Profil LinkedIn de la candidate Nominee demographics / Données démographiques de la candidateThis section is optional. This information will only be used for statistical purposes. / Cette section est facultative. Ces informations seront utilisées uniquement à des fins statistiques.Age / Âge <25 26-30 31-40 41-50 51+ Not sure / Incertain(e) Prefer not to say / Préfère ne pas s'identifier Indigenous status / Statut autochtone First Nation / Première Nation Inuit Métis Not sure / Incertain(e) Prefer not to identify / Préfère ne pas s'identifier Not Indigenous / Pas autochtone Ethnicity / Ethnicité Asian / Asiatique Black / Noire Caucasian / Caucasienne Indigenous / Autochtone Latinx Middle Eastern / Moyen Orient Mixed ethnicity / Ethnicité mixte South or southeast asian / Sud or sud-est asiatique Not sure / Incertain(e) Prefer not to identify / Préfère ne pas s'identifier Other Location / Emplacement Alberta British Columbia / Colombie-Britannique Manitoba New Brunswick / Nouveaux-Brunswick Newfoundland and Labrador / Terre-Neuve et Labrador Northwest Territories / Territoires du Nord-Ouest Nova Scotia / Nouvelle-Écosse Nunavut Ontario Prince Edward Island / Ile du Prince Édouard Quebec / Québec Saskatchewan Yukon Not sure / Incertain(e) Prefer not to say / Préfère ne pas s'identifier Other Career field / DomaineBest broad description / Meilleure description générale Communications Consulting / Consultation Engineering / Ingénierie Environment / Environnement Finance Geosciences / Géosciences Human resources / Ressources humaines Operations / Opérations Recruitment / Recrutement Trades / Métiers Not sure / Incertain(e) Prefer not to say / Préfère ne pas s'identifier Other Career level / Niveau de carrièreBest broad description / Meilleure description générale Student / Étudiante Entry-level / Niveau d'entrée Intermediate / Intermédiaire Senior / Séniore Executive / Exécutive Not sure / Incertain(e) Prefer not to say / Préfère ne pas s'identifier Other Nominator demographics / Données démographiques du/de la nominateur/triceThis section is optional. This information will only be used for statistical purposes. / Cette section est facultative. Ces informations seront utilisées uniquement à des fins statistiques.Age / Âge <25 26-30 31-40 41-50 51+ Prefer not to say / Préfère ne pas s'identifier Gender / Genre Man / Homme Woman / Femme Non-binary / Non-binaire Two-spirit / Bispirituel(le) Prefer not to identify / Préfère ne pas s'identifier Other Indigenous status / Statut autochtone First Nation / Première Nation Inuit Métis Prefer not to identify / Préfère ne pas s'identifier Not Indigenous / Pas autochtone Ethnicity / Ethnicité Asian / Asiatique Black / Noir(e) Caucasian / Caucasien(ne) Indigenous / Autochtone Latinx Middle Eastern / Moyen Orient Mixed ethnicity / Ethnicité mixte South or southeast asian / Sud ou sud-est asiatique Prefer not to identify / Préfère ne pas s'identifier Other Location / Emplacement Alberta British Columbia / Colombie-Britannique Manitoba New Brunswick / Nouveau-Brunswick Newfoundland and Labrador / Terre-Neuve et Labrador Northwest Territories / Territoires du Nord-Ouest Nova Scotia / Nouvelle-Écosse Nunavut Ontario Prince Edward Island / Ile du Prince Édouard Quebec / Québec Saskatchewan Yukon Prefer not to say / Préfère ne pas s'identifier Other Career field / DomaineBest broad description / Meilleure description générale Communications Consulting / Consultation Engineering / Ingénierie Environment / Environnement Finance Geosciences / Géosciences Human resources / Ressources humaines Operations / Opérations Recruitment / Recrutement Trades / Métiers Prefer not to say / Préfère ne pas s'identifier Other Career level / Niveau de carrièreBest broad description / Meilleure description générale Student / Étudiante Entry-level / Niveau d'entrée Intermediate / Intermédiaire Senior / Séniore Executive / Exécutive Prefer not to say / Préfère ne pas s'identifier Other
